Tag Archives: psykiatri

Hvad er ACT / acceptance and commitment therapy?

Af Jens Einar Jansen, autoriseret psykolog, Ph.d., specialpsykolog i psykiatri, specialist i psykoterapi. 

Acceptance and commitment therapy (ACT) er en evidensbaseret terapiform med tiltagende popularitet. ACT blander elementer fra kognitiv terapi, mindfulness og eksistentiel psykologi. Denne artikel gennemgår de vigtigste principper.

Photo by Joshua Earle on Unsplash

En videreudvikling af den kognitive terapi

Acceptance and commitment therapy (ACT) er en såkaldt tredjebølge kognitiv adfærdsterapi, der tidsmæssigt og teoretisk er beslægtet med andre moderne terapiretninger som dialektisk adfærdsterapi (Linehan, 1993), compassion fokuseret terapi (Gilbert, 2014) og metakognitiv terapi (Wells, 1999).

ACT fokuserer på accept- og mindfulnessprocesser, men har samtidigt en stærk forankring i adfærdsterapien, hvilket bl.a. ses i fokus på adfærdsændring og eksponering (Hayes, 2004).

Derudover omfatter ACT oplevelsesbaserede metoder som visualisering og rollespil, brug af metaforer og fokus på personlige værdier.

Filosofisk og teoretisk baggrund

ACT er videnskabsfilosofisk funderet i pragmatisk kontekstualisme, hvor der ikke stræbes efter absolutte, objektive sandhedskriterier, men tager udgangspunkt i, hvorvidt ens tanker, handlinger eller udsagn er hjælpsomme eller ej i den kontekst, man befinder sig i.

ACT er desuden udviklet med udgangspunkt i relational frame theory (RFT), som er en omfattende empirisk analyse af sprog og kognition. RFT viser hvordan indlærte ord automatisk udløser billeder og følelser, de tidligere har været associeret med, og på den måde skaber unødig lidelse og belastning.

Teorien kan være ret kompleks, men man behøver ikke nødvendigvis have en omfattende viden om RFT for at bruge ACT, hverken som terapeut eller klient. 

Hvilken funktion har symptomerne?

I modsætning til kognitiv terapi er ACT mere optaget af klientens relation til symptomerne end selve tankeindholdet.

Der arbejdes derfor ikke med at ”omstrukturere” negative tanker eller at tænke ”mere positivt”, men man hjælper i stedet for klienten til at lytte mindre til sin ”indre kritiker”.

Man arbejder i mindre grad med spørgsmålet om, hvorvidt tankerne er “sande”, men er mere optaget af, hvilket funktion tankerne har for klienten.

Når klienten bliver overvældet af selvkritisk tanker som “jeg tyk og grim” eller “jeg er uintelligent og kedelig”, vil man i ACT spørge klienten, hvorvidt det hjælper en at tænke sådan om sig selv i stedet for at undersøge om disse udsagn er rigtige.

Frem for at arbejde med indholdet i tankerne søger ACT-terapeuten således at forbedre klientens funktionsniveau ved ikke at lade sig overvælde og styre af ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Man lærer at se negative selvvurderinger som det de er: Ord, billeder og forestillinger. Dette refererer man i ACT som en mere direkte oplevelse af psykiske fænomener.

Samtidigt flytter man fokus til adfærd, der er forbundet med mening, vitalitet og livskvalitet for klienten. Man arbejder med at skabe større selvomsorg og medfølelse. Og man arbejder med at blive mere bevidst omkring, hvad man vil med sit liv.

Centrale mekanismer i denne proces er mindfulness, accept, defusion og værdibaseret adfærd. Det vil jeg beskrive nærmere nedenunder.

En transdiagnostisk tilgang

ACT kan betegnes som en transdiagnostisk tilgang. Dvs. at man bruger den samme tilgang til at behandle og forstå al psykisk lidelse. ACT bruger den samme overordnede model (beskrevet nedenunder) for alle lidelser.

Både de lidelser, man kan ”diagnosticere” som socialangst, OCD, depression eller psykose. Men også mere “almindelig” stress, belastning og svære følelsesmæssige tilstande, som alle oplever i livet.

På denne måde er ACT for mange en slags livsfilosofi, der grundlæggende ser psykiske lidelser som et kontinuum med normale tilstande.    

Oplevelsesmæssig undgåelse

Begrebet oplevelsesmæssig undgåelse er i følge ACT en grundlæggende faktor i alle former for psykisk lidelse.

Oplevelsesmæssig undgåelse refererer til ens ønske og forsøg på at fjerne sig mentalt eller fysisk fra ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Der er stor variation af oplevelsesmæssig undgåelse, herunder tilbagetrækning og isolation, overarbejde, brug af alkohol og stoffer, ”tage facade på” eller forsøg på at skubbe ubehagelige tanker og minder ud af bevidstheden.

I yderste konsekvens kan man se psykiske tilstande, hvor ens bevidsthed ”forlader” kroppen i form af dissociation.

Mere hverdagslige eksempler kan være, når man overkompenserer, som ved perfektionisme eller lader, som om man har styr på det hele. Eller når man “puster sig op”, skælder andre ud eller forsøger at dominere andre. Fælles for alle eksemplerne er, at man forsøger at flygte fra sårbarhed og usikkerhed.   

Men ofte vokser problemerne. Man kæmper med en grundlæggende følelse af ikke at være “god nok”. De strategierne man har udviklet for at flygte, skaber nye problemer.

ACT trækker på en række studier og laboratorieundersøgelser, der viser at disse forsøg på at kontrollere eller undgå indre oplevelser også har den paradoksale effekt, at ubehaget forstærkes (Barlow, Allen, & Choate, 2004; Wenzlaff & Wegner, 2000).

Samfundets fokus på succes og perfektion forstærker lidelse

Mange hævder, at det senmoderne samfund yderligere forstærker oplevelsesmæssig undgåelse.

Når man bevæger sig rundt på sociale medier får man let indtryk af, at det normale er konstant at være lykkelig og problemfri. Der er stort fokus på succes og perfektion.

Mange er af det indtryk, at det mest normale er ikke at opleve smerte og at have en konstant god selvfølelse.

Livet er lidelse … men heldigvis så meget mere

Som modvægt til ovenstående lægger ACT sig i forlængelse af Buddhismens læresætning ”livet er lidelse” med forståelsen af, at glæde og velvære ligger i accepten af dette livsvilkår.

Det kan lyde paradoksalt, men fælles for alle tredjebølge terapier er tanken om, at accept og forandring går hånd i hånd.

Når man kan give plads til livets svære tanker og følelser, kan man åbne op for alle andre aspekter af livet. I stedet for konstant at kæmpe med dem, forsøge at skubbe dem væk og flygte fra dem.

Mange oplever også, at de opnår en dybere forbundethed med at andre mennesker igennem accepten af disse fælles eksistentielle livsvilkår.

Det at facilitere denne proces, er ofte en central del af terapien. Især for klienter, der af forskellige grunde kæmper med følelsen af meningsløshed.

Psykologisk fleksibilitet som mål for terapien

ACT stræber mod at hjælp klienten til større psykologisk fleksibilitet, hvilket er en kontrast til et liv med oplevelsesmæssig undgåelse.

Psykologisk fleksibilitet udvikles gennem seks gensidigt forbundne komponenter eller områder, der overlapper og forstærker hinanden i terapien.

Steven Hayes og kolleger (2006 s. 7) definerer psykologisk fleksibilitet som

”evnen til at være i kontakt med nuet mere fuldt ud som et bevidst menneske og til at ændre eller vedligeholde adfærd, når dette tjener værdifulde formål” (egen oversættelse)

Dette forklares mere konkret nedenunder.

De seks komponenter i ACT

De seks kernekomponenterne i ACT er: Accept, defusion, kontakt med nuet, selvet-som-kontekst, værdier og engageret handling (Hayes, 2019; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). 

Jeg vil beskrive hvert områder mere detaljeret nedenunder.

Terapien kan ses som en dynamisk dans mellem disse gensidigt forbundne og overlappende fokusområder, der ofte bliver illustreret gennem den såkaldte hexaflex (se figur).

Accept

Accept vil sige, at kunne give plads til de tanker, følelser og kropslige tilstande, der er i nuet uden at benytte uhensigtsmæssige strategier til at undgå eller skubbe dem væk.

Accept som begreb misforstås ofte. Det betyder ikke at kunne lide tilstanden, eller at man ikke synes den er ubehagelig. Det er heller ikke en passiv resignation eller opfattelse af, at ting ikke kan blive bedre eller at man giver op.

Accept er anerkendelse af og villighed til at opleve alle mentale fænomener forbundet med svære følelser, herunder tanker og kropslige fornemmelser.

Man kan sige, at accept er en aktiv og kontinuerlig proces med at forsøge at ”give plads til” eller ”være med” de ubehagelige tilstande, mens man gør de ting, der er vigtige for en, og dermed lader sig mindre styre af angst og ubehag.

Det er med andre ord at tillade sig selv at føle, selv om de følelser man har, er forbundet med smerte og sårbarhed. Erfaringen er, at når man lægger låg på de svære følelser, lægger man samtidigt låg på de positive.

Når man skubber følelser væk, lærer man ikke at lytte til sig selv eller ”mærke sig selv”. Man mister ens grundlæggende ”mavefølelse”, personlige grænser, de ægte og umiddelbare følelser, positive som negative.

Man forsøger at formidle og vise i terapien, at på den anden side af sårbarhed er der mening og forbundethed til andre mennesker. Og at tanker og følelser ikke behøver at være så farlige.

Defusion

Defusion er en proces, hvor man reducerer sprogets/tankernes bogstavelige betydning og dermed påvirkning på adfærden. Defusion er et centralt ACT-begreb, der kan ses som en modsætning til fusion, dvs. at smelte sammen med noget.

Når man fusionerer med tanker og følelser tager man det som sandhed. Fx oplever man sig ”objektivt” som et dårligt menneske, når man er trist og får tanker om ikke at være god nok.

Men i ACT ser man det som normalt at have en ”indre kritiker”. Alle mennesker får selvkritiske tanker en gang i mellem, men det betyder ikke at de er ”objektivt” rigtige. Eller at man behøver at forholde sig til dem, give dem opmærksomhed, lytte til dem.

Når man undgår at ”købe” disse midlertidige og forbigående tanker, får de mindre magt. Man oplever, at de forsvinder eller kommer mere i baggrunden.

Man lærer at tage negative tanker mindre bogstaveligt ved at se dem som de i virkeligheden er: Ord, sætninger, mentale konstruktioner.

I ACT arbejder man med en række defusionsteknikker, der kan hjælpe denne proces på vej. Man kan gentage samme ord mange gange, sige ordene med fjollet stemme, synge dem, se dem som eksternaliserede figurer eller man kan rollespille ens indre kritiker. Blot for at nævne nogle eksempler.

Defusion handler med andre ord om at se ens tanker med tilstrækkelig meget distance til, at man kan vælge, hvad man vil gøre, uanset hvor meget ens indre kritiker forsøger at tale en ned eller tale en fra det.

Kontakt med nuet/mindfulness

Mindfulness refererer til den tilstand der opstår, når man bevidst, ikke dømmende og nysgerrigt fokuserer sin opmærksomhed på nuet (Kabat-Zinn, 1994).

Man arbejder i ACT med at opøve evnen til at kunne engagere sig i og anerkende nuværende oplevelser i stedet for at blive styret af tanker om fortiden eller fremtiden.

Det handler med andre ord om at være bevidst om, hvor man har sin opmærksomhed, i stedet for at lade vanerne styre. Mange oplever, at de ofte ikke er tilstede i det de laver og føler, at de flyder rundt på ”autopilot”.

Man træner klienten at lægge mærke til, hvad der er til stede her-og-nu i stedet for at blive fanget af fortiden (rumination) eller fremtiden (bekymring).

Forskning har også vist, at både rumination og bekymring er forbundet med stress, angst og depression.

Selvet-som-kontekst

Dette er for mange et af de sværeste og tekniske begreber i ACT.

Men det handler om at give en forståelse af og erfaring med at selvet (”den man er”) i virkeligheden er den kontekst, hvori de mentale fænomener forekommer. I stedet for at se selvet som et produkt af disse fænomener.

Det handler i praksis om at komme i kontakt med ens ”rene bevidsthed” eller den del af en selv, der observerer tankerne. Og når man kan observere ens tanker, kan man se dem som forbigående mentale fænomener og i større grad undgå at identificere sig med dem.

Det er også dette perspektiv man ofte udvikler gennem meditation og mindfulness øvelser.

Forskellige metaforer bruges ofte for at forstærke denne forståelse. Fx som at se ens bevidsthed som havets bund, der kan være stille og rolig, selv om bølgerne slår på overfladen. Eller at se bevidstheden som himlen og ens tanker, følelser og kropslige tilstande som uvejr. Uvejret kan være voldsomt, men det går over igen uden at himmelen tager skade. 

Når selvet bliver et resultat af de tanker, man har om sig selv, eller den historie, man fortæller om sig selv, bliver ens opfattelse rigid, fastlåst og begrænsende. Denne historie kan man kalde det narrative selv.

Mange kan desværre derfor have en oplevelse af sig selv som “ødelagt” pga. den historie de har om sig selv.

Når man arbejder med selvet-som-kontekst får man en oplevelsesmæssig forståelse af, at man er så meget mere og større end denne historie.

Med andre ord arbejder man med at lægge mærke til den historie, man har skabt om sig selv. Man lærer at ”holde den let” og få et mere nuanceret og fleksibelt perspektiv på, hvem man er og hvad, man kan.  

Værdier

At blive bevidst om ens personlige værdier er centralt i ACT.

Det handler om at udforske sammen med klienten, hvad der faktisk giver glæde, vitalitet og en følelse af meningsfuldhed. Man forsøger at give klienten en ”værdilinse” at se sit liv igennem.

Værdier handler om at komme i kontakt med, hvad man vil stå for som person og lade dette være styrende for ens mål og adfærd.  Det handler ofte om vigtige relationer og hvad, man vil bruge sin dyrebar tid til her på jorden.

Her er ACT klart beslægtet med eksistentiel psykologi og filosofi (Frankl, 1959; Yalom, 2020).

ACT arbejder med at hjælpe klienten med at bruge værdierne som vejviser og guide for sine handlinger i stedet for at lade sig styre af (ubehagelige) tanker og følelser eller kortsigtede belønninger.

Man forsøger at fokusere adfærd “hen imod” værdibaserede aktiviteter i stedet for at lade sig styre af ønsket om at komme “væk fra” ubehag (oplevelsesmæssig undgåelse).

For eksempel vil man ofte takke nej til en fest, hvis man lider af socialangst. Det giver en midlertidig lettelse (“væk fra”), hvilket styrer adfærden i stedet for ønsket om at være social, se sine venner og få nogle gode oplevelser (“hen i mod”).

Mange har mistet kontakt med sine grundlæggende værdier, fordi de i så mange år har haft fokus på deres psykiske lidelse og at holde symptomerne på afstand. De kan derfor have brug for at genskabe kontakten til de ting livet egentlig handler om, hvilket selvfølgelig er individuelt.

Der er ofte nogle misforståelser om værdibegrebet i ACT, som kan være vigtige at addressere.

For det første er værdier er ikke det samme som moral, men subjektive og selvvalgte. Værdier er ikke nødvendigvis forbundet med religion eller etablerede normer, selv om ens personlige værdier ofte kan være indlejret i det samfund, man er opvokset i.

For det andet er det ikke nødvendigvis let at følge sine værdier på trods af, at man er bevidst om dem. Ofte bliver man overvældet af følelser, og man kommer nemt til at glemme, hvad de vigtige ting i livet er. Man kan også blive i tvivl, om hvad det er rigtigt at gøre i en given situation. Hvis man fx ønsker at være en god forælder, en god ven eller en åben og ærlig kollega, kan man alligevel stå i svære situationer og dilemmaer.   

Med andre ord handler værdier om at vælge de kvaliteter, som man gerne vil udvikle sig hen i mod. Det handler om at blive bevidst om, hvad der giver mening i livet og hvad man vil stå for som person.

Næste skridt er at handle og skabe vaner, der er i overensstemmelse med disse.

Engageret handling

Dette vil  sige at forpligte sig på adfærd, der er i tråd med ens personlige værdier i stedet for enten inaktivitet eller impulsive valg baseret på (ubehagelige) tanker og følelser.

Dette er “commitment-delen” i terapinavnet.

Denne del af ACT er sammenfaldende med adfærdsdelen i kognitiv adfærdsterapi og handler om at sætte sig mål og udfordre sig selv i den retning, man ønsker det.

En central adfærdsmæssig del af behandling, især for angst, er eksponering, hvilket er den komponent der er mest evidens for.

Eksponering betyder i ACT sammenhæng (gradvist) at udsætte sig for situationer, man oplever som svære, med den hensigt at træne nye, mere fleksible måder at være med ubehagelige tanker, følelser og kropslige tilstande.

Engageret handling handler med andre ord om at skabe vaner, der understøtter ens personlige værdier, selv om dette ofte sker med små skridt i starten.

ACT i et nøddeskal (huskeliste)

Ovenstående gennemgang kan måske virke lidt omfattende og svær at overskue til at begynde med. Så jeg vil gerne afslutte med en enkel oversigt over de centrale områderne i terapien:

Man forsøger i ACT at hjælpe klienten til større psykologisk fleksibilitet ved at formidle og træne følgende:

1. At kunne se ens tanker med nok distance til, at man kan vælge, hvad man vil gøre, uanset hvor meget ens indre kritiker forsøger at tale en ned. (Defusion).

2. At lægge mærke til den historie, man har skabt om sig selv. At kunne ”holde den let”, og få et nuanceret og fleksibelt perspektiv på, hvem man er. (Selvet-som-kontekst).

3. At tillade sig selv at føle, selvom de følelser man har er smertefulde og forbundet med sårbarhed. Lægger man låg på de svære følelser, lægger man samtidigt låg på de positive. (Accept).

4. At være bevidst omkring, hvor man har din opmærksomhed, i stedet for at lade vanerne styre. At lægge mærke til, hvad der er tilstede her-og-nu, i stedet for at blive fanget af fortiden (ruminering) eller fremtiden (bekymringer). Og at undgå at flyde rundt på ”autopilot”. (Kontakt med nuet).

5. At vælge de kvaliteter ved væren og gøren, som man gerne vil udvikle dig hen i mod. At blive bevidst omkring, hvad der giver dig mening i livet, og hvad man vil stå for. (Personlige værdier).

6. At skabe vaner, der understøtter disse personlige værdier. (Engageret handling).

Du er velkommen til at kontakte mig for undervisning, foredrag eller terapi på jens.einar@gmail.com eller 29 80 05 63

Referencer

Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35(2), 205–230. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80036-4

Frankl, V. (1959). Man ’ s Search for Meaning. Simon and Schuster.

Gilbert, P. (2014). Compassion-focused therapy: Preface and introduction for special section. British Journal of Clinical Psychology, 53(1), 1–5. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1111/bjc.12045

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80013-3

Hayes, S. C. (2019). A Liberated Mind: The essential guide to ACT. Random House.

Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1–25. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.06.006

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior Change. New York, US: Guilford Press.

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life. New York: Hyperion Books.

Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.

Wells, A. (1999). A metacognitive model and therapy for generalized anxiety disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 6(2), 86–95. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-0879(199905)6:2<86::AID-CPP189>3.0.CO;2-S

Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.51.1.59

Yalom, I. D. (2020). Existential psychotherapy. Hachette UK.

Hvad er omsorgstræthed og hvordan håndterer man det?

Af Jens Einar Jansen, autoriseret psykolog, Ph.d., specialpsykolog i psykiatri, specialist i psykoterapi. 

Medfølelse og indlevelse er en forudsætning for at kunne hjælpe andre, men det kan også være omkostningsfuldt, hvis man ikke passer på sig selv undervejs. Denne artikel beskriver begrebet omsorgstræthed og måder at håndtere det på.

Mange hjælpere oplever omsorgstræthed, hvis man ikke passer på sig selv

Hvad er omsorgstræthed?

Begrebet omsorgstræthed kommer fra det engelske begreb compassion fatigue. Det er siden 1980’erne blevet studeret intensivt og har især de seneste 10-15 år fået stor opmærksomhed.

Der er en række begreber, der ofte bliver associeret med denne tilstand, herunder sekundær traumatisering, vikarierende stress, omsorgs stress, modoverføring og udbrændthed.

Forskning peger især på sekundær traumatisering og udbrændthed som centralt for omsorgstræthed. 

Når man brænder for noget, kan man også brænde ud

Udbrændthed opstår i forbindelse med langvarig arbejde i et stressfyldt arbejdsmiljø, eller når man oplever mange belastende arbejdssituationer. Det er en tilstand af fysisk, mental og følelsesmæssig udmattelse og bygger sig gradvist op over tid (Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001).

Tegn på udbrændthed kan være reduceret arbejdsglæde, kynisme, irritation, skænderier med kolleger, træthed, angst eller depression.  

Når andres traumer bliver ens egne

Sekundær traumatisering eller vikarierende traume, som det også nogle gange bliver kaldt, er psykologiske, følelsesmæssig og kognitive reaktioner på at blive eksponeret for en andens traumatiske historie.

Man oplever stress i forbindelse med at hjælpe en traumatiseret, svært belastet eller lidende person.

Begrebet sekundær traumatisering blev først beskrevet af professor og traumeekspert Charles Figley (1995) og beskriver symptomer, der ligner symptomerne på posttraumatisk stresslidelse (PTSD).

Symptomerne kan være genoplevelse, undgåelsesadfærd, følelsesløshed og vedvarende ”alarmberedskab”. Forskellen i forhold til PTSD er, at eksponeringen er indirekte gennem at høre om det fra en anden.

I modsætning til udbrændthed, der ofte opstår gradvist og forudsigeligt, opstår sekundær traumatisering ofte mere pludseligt og uden advarsel (Figley, 2002).

Denne artikel tager udgangspunkt i en moderne, pragmatisk beskrivelse og forståelse af begrebet omsorgstræthed, hvilket er sammensat af flere komponenter, men hvor forskere først og fremmest fremhæver udbrændthed og sekundær traumatisering (Paiva-Salisbury & Schwanz, 2022).

Forskningen er tydelig

Der er klar konsensus om, at arbejdet med traumatiserede og svært belastede mennesker påvirker dem, der udfører dette arbejde. For eksempel viste en nylig opgørelse, at ca. 5-15% af terapeuterne var påvirket i en ”klinisk grad”, dvs. at det gik udover behandlernes funktionsniveau og  livskvalitet, og at de selv kunne have brug for hjælp (Bercier & Maynard, 2015).

I et Australsk studie beskrev ca. 55% af terapeuterne, der arbejder med traumer, stor belastning, og 27% beskrev sig som ”ekstremt belastet” (Meldrum, King, & Spooner, 2002).

Omsorg og medfølelse er en central del af arbejdet

Som klient har man brug for medfølelse, omsorg og tilstedeværelse, når man har det svært (Isdal, 2018).

Og som terapeut bliver man nødt til at se verden som klienten gør det, leve sig ind i den og i et vist omfang dele deres lidelse.

Som hjælper bliver man ofte nødt til at sætte sine egne følelser og behov til side for mere objektivt at kunne se den andens behov, ”være der for den anden” og for at kunne yde bedst mulig hjælp ud fra kliniske retningslinjer og guidelines.

Men det at være medfølende og empatisk har ofte en pris. Det kan koste at sætte egne følelser og behov for meget til side.

Hvordan kan omsorgstræthed se ud?

Man kan som sagt opleve en række negative reaktioner som følge af at arbejde med traumatiserede mennesker, herunder mareridt, påtrængende tanker og forstyrrende billeder.

Det kommer ofte sammen med følelser som vrede, tristhed og angst, som korresponderer med klientens beskrivelser eller traumatiske materiale.

I en mere grundig opsummering, organiserer Figley (1995) påvirkningerne i tre kategorier:

Psykologisk belastning eller dysfunktion

Hvor man kan se billeder af klientens traumemateriale; undgår at arbejde med klientens traumatiske materiale; bliver følelsesløs; får somatiske/kropslige symptomer og søvnproblemer; får problemer med afhængighed eller kompulsiv/tvangspræget adfærd; har højt fysiologisk arousal-niveau (anspændt, på vagt mv) eller får vanskeligheder ved at fungere i hverdagen.

Et eksempel kan være Anna, der gennem de seneste to år har arbejdet med PTSD ramte. Hun begynder at få mareridt og påtrængende tanker og billeder om krig, misbrug og overgreb, og oplever, at det næsten er nyttesløst at hjælpe, når der er så meget ondskab i verden.

Kognitive skift

Hvor man oplever forandringer i afhængighed og tillid til andre mennesker og omverden; forhøjet følelse af sårbarhed; følelses af hjælpeløshed eller tab af personlig kontrol og frihed.

Et eksempel kan være Jonas, der gennem mange år har arbejdet med børn udsat for seksuelle overgreb. Han begynder tiltagende at synes, at verden er mere skræmmende og farlig, at de fleste mænd er mulige overgribere. Han oplever tiltagende skepsis til omgivelserne og får overdrevne bekymringer om, hvem hans børn besøger efter skolen.

Relationelle forstyrrelser

Hvor man oplever øget stress og vanskeligheder forbundet med tillid og intimitet.

Et eksempel kan være Anders, der arbejder som socialrådgiver i kommunen, hvor der er mange klager og folk, der ikke oplever, at de får hjælp nok. Anders har svært ved at tage pauser, kommer altid til at strække sig lidt ekstra, men oplever, at det sjældent nytter på strømmen af utilfredse kunder. Han har svært ved at slappe af, når han kommer hjem, vrisser af sine børn og kone, og har skåret ned på al kontakt til venner udenfor arbejdet.    

(Casene er fiktive, men bygger på kliniske erfaringer)

Omsorgstræthed påvirker ens evne til at hjælpe

Når man lider af omsorgstræthed, føler man sig udbrændt, træt og med manglende energi. Man oplever sig også ofte som en dårlig behandler eller hjælper, eller man kan føle, at det hele er nyttesløst og håbløst.

Og man man bliver måske tiltagende vred og irritabel. Vred på sig selv, klienten, kollegaerne, organisation eller ”systemet”. Man ender ofte med at føle sig fremmedgjort og alene.  

Disse påvirkninger kan også række udover den professionelle selv og kan påvirke den hjælp, man kan tilbyde klienten.

Forskning viser, at man træffer dårligere professionelle beslutninger og bruger forsvarsmekanismer som følelsesmæssig distance og frakobling (Bercier & Maynard, 2015).

Med andre ord, bliver man mindre empatisk og nærværende.

Omsorgstræthed reducerer også ens evne til eller interesse i at bære andres lidelse eller ”være der for andre”. 

Dette kan medføre, at klienten ikke oplever sig forstået eller oplever sig endnu mere følelsesmæssig isoleret. I de værste tilfælde kan klienten føle sig kritiseret for selv at være skyld i sine problemer.

Forskning viser, at behandling kan gå i stå eller blive afbrudt på denne baggrund, hvilket kan være meget skadeligt for personen, der opsøger og har brug for kompetent behandling, men ikke får det.

Overinvolvering og distancering

Mens mange reagerer som beskrevet overfor, med distancering, kan andre reagere med det modsatte, nemlig overinvolvering i klienten. For mange kan dette være et af de første tegn på omsorgstræthed, eller at man er på vej til at blive det.

Eksempler på overinvolvering kan være, at man altid strækker sig lidt ekstra, arbejder over, tager en ekstra telefonsamtale, har svært ved at runde samtaler af.

Det kan være, at man har svært ved at sætte grænser mellem sit private og professionelle liv, og at det hele flyder ud.

Det kan være, at man ikke kan lade være at tænke på klienten, når man har fri, at man fx bliver nødt til at ringe ind på arbejdet for at tjekke op, hvordan denne har det, når man har fri.

Men ingen kan holde til at være på hele tiden, og man ser ofte, at dette udvikler sig til udbrændthed på sigt. Alle har brug for at lade batterierne op. Pludseligt får man nok, man orker ikke mere, og man går i den anden retning og begynder at distancere sig.

Mange oplever, at de pludseligt reagerer ekstra hårdt, tager ting personligt eller mister troen på det, de laver. Måske udløst af en lille ting, der får det hele til at vælte.

Det kan fx være, at der sker noget uventet eller ubehageligt i relationen med ens klient, at nogen klager på en eller at samarbejdet med resten af organisationen ikke går som det skal.  

Mange faggrupper kan blive ramt af omsorgstræthed

En stor del af litteraturen omhandler forskellige behandlere som psykologer, pædagoger, sygeplejersker og omsorgsmedarbejdere, men omsorgstræthed kan ramme en større gruppe mennesker.

Man ser også omsorgstræthed hos andre professionelle hjælpere. For eksempel personale i akutberedskab, ambulancepersonel, læger, advokater, fængselsbetjente eller dem, der arbejder i kriminalforsorgen.

Pårørende bliver lider ofte af omsorgstræthed

Og selv om omsorgstræthed oftest bruges i sammenhæng med professionelle omsorgsgivere, kan det også opstå hos pårørende, eller mennesker, der gennem længere tid står tæt på et menneske med en fysisk eller psykisk lidelse (Lynch & Lobo, 2012).

For nogle kan dette opleves som endnu mere intenst, end for professionelle, da de føler de skal være der for den anden 24 timer i døgnet (Jansen & Bridgwater, 2021). 

Man kan med andre ord opleve omsorgstræthed i mange forskellige situationer. Forståelsen og håndteringen vil være dermed også være forskelligt og må tilpasses den konkrete situation.

Tilgangen vil derfor variere fra interventioner på individuelt niveau eller familie niveau til interventioner på organisationsniveau. Det er vigtigt at have alle disse dimensioner i spil.   

Risikofaktorer for omsorgstræthed

Forskning peger på en række risikofaktorer for udviklingen af omsorgstræthed, herunder dårlige coping færdigheder, højt stressniveau, lav grad af social støtte, historie med egne traumer i privat- eller arbejdsmæssig sammenhæng, samt tendens til at undgå følelser eller at lade dem ”bygge sig op”.  

Alt for stor identitet som hjælper kan også være en risikofaktor. Nogle mennesker identificerer sig så meget med hjælperrollen, at de kun føler sig “god nok”, når de hjælper eller er der for andre. Dette bliver et form for “præstationspres”. For nogle kan dette have baggrund tillærte strategier for at håndtere egne traumatiske oplevelser.

Ifølge Figley (1995) kan forskellige uforudsete forandringer i ens rutiner og hverdag ofte være det, der udløser omsorgstræthed, når de kombineres med de andre risikofaktorer.

Det kan være sygdom hos ens selv eller i familien, der kræver opmærksomhed, eller ændringer i social status, arbejdsroller eller private relationer.  

Hvordan kan man forebygge omsorgstræthed?

Generelt kan man sige, at en følelse af mestring og tilfredsstillelse ved det arbejdet, man gør, er forbundet med mindre risiko for omsorgstræthed.

Hvis man ikke oplever, at den indsats man gør, forbedrer klienternes problemer, er det vigtigt at undersøge, hvad det handler om, og forbedre arbejdsstedets praksis. Det kan handle om for få ressourcer, dårlig organisering eller manglende uddannelse. 

Dernæst er selv-omsorg den vigtigste beskyttende faktor for omsorgstræthed. Men selv om selv-omsorg ofte diskuteres i den professionelle litteratur, er der ikke nogen entydig definition. Forskningen diskuterer en lang række områder.

Generelt kan man sige, at en følelse af mestring og tilfredsstillelse ved det arbejdet, man gør, er forbundet med mindre risiko for omsorgstræthed.

Jens Einar Jansen, psykolog

De fleste professionelle har forskellige former for ”hjemmelavede” støttesystemer, primært i form af sociale og professionelle netværk samt forskellige former for kollegial sparring. Men ofte kan der være brug for en mere struktureret forebyggelse og fokus på støtte og ”styrkende processer”.  

Mange hjælpere kan også have en række indgroede forestillinger, der står i vejen for nødvendig selv-omsorg. For eksempel kan mange få dårlig samvittighed, når de tager tid til sig selv i stedet for at bruge den kostbare tid til at hjælpe andre. Men dette bider desværre ofte sig selv i halen.

Det er vigtigt at arbejde med kulturen på ens arbejdsplads, hvor man italesætter det at tage vare på sig selv, som en forudsætning for at kunne levere et godt arbejde, og hvor man sørger for de rette rammer for selvomsorg og omsorg for hinanden.

Omsorgstræthed er et fælles ansvar

Det er ikke kun en selv eller arbejdspladsen, der har ansvaret for at forebygge omsorgstræthed. Forebygning af omsorgstræthed er et fælles og delt ansvar:

Leder har ansvar for arbejdsmiljøet ved at skabe de rette rammer.

Kolleger har ansvaret for hinanden ved at spørge ind og italesætte, når nogle virker presset, og give hinanden støtte, opmuntring og omsorg.

Og hver enkelt har ansvar for sig selv ved at lægge mærke til, hvordan man har det, lytte til sine egne behov, sørge for at sige fra, sætte naturlige grænser og sørge for den nødvendige selvomsorg.

Men det er vigtigt ikke at gøre omsorgstræthed til noget individualistisk, at sige det ”blot” handler om selvomsorg, men heller have fokus på at gøre noget på alle disse niveauer.

Kodeordene er ofte forebyggelse og italesættelse af risiko for omsorgstræthed ved hjælperollen.

De grundlæggende byggesten

Følgende kan betragtes som de grundlæggende byggesten for at forebygge omsorgstræthed.

  • Mulighed for supervision og faglig sparring
  • Rutiner for at dele erfaringer og svære oplevelser i trygge omgivelser
  • Fokus på ”sunde vaner” som kost, motion og søvn i henhold til ens personlige præferencer og behov
  • Fokus på at dyrke sociale relationer
  • Forventningsafstemning og klare rammer for ens arbejdsopgaver

Hvad kan man selv gøre ved omsorgstræthed?

For mange kan det tage lang tid før man indser, at man er ved at blive omsorgstræt eller allerede er blevet det. For mange virker ens reaktioner uforståelige, hvis man ikke er bekendt med symptomerne.

Men jo hurtigere man kommer i gang med at gøre noget ved det, jo større chance er det, at man undgår langvarig lidelse eller sygemelding. Følgende råd skal som sagt ikke stå alene, men kan være gode at følge:

Sæt grænser og adskil privatliv og arbejde

Oprethold klare grænser mellem privatliv og arbejde. Bed om hjælp, når du har brug for det. Sæt grænser og sig nej til ekstra opgaver, når du ikke har mere tid eller overskud.

Tænk over, om du altid er på arbejde, i betydning, at du enten arbejder for meget eller for længe, eller at du også altid er hjælper for din familie og nære venner.

Varier dine arbejdsopgaver

Sørg for variation i arbejdsopgaverne. Ikke at gøre det samme hele tiden, især ikke de mest psykisk belastende, selv om det er et område du brænder meget for.

Husk at arbejde ikke er alt

Dyrk dine hobbies og sæt af tid til de ting, der giver dig energi. Husk at hold ferie. Især de lange ferier kan være gode, hvor du kan slippe arbejdet helt, og kan mærke at livet er mere end dit arbejde.

Tjek ind med dig selv

Tjek ind med dig selv en gang i mellem. Hvordan har du det? Har du overskud efter arbejdet? Har du stadig lyst til at dyrke dine interesser, venner hobbies? Hvis nej, kan det være at arbejdet fylder for meget.

Fokuser på dit netværk

Sørg for at holde fast i relationer og socialt netværk. Måske skal du udvide eller dit netværk, hvis det er blevet mindre og mindre med årene, eller måske skal du videreudvikle eller hive fat i det netværk, du allerede har.

Husk kollegial sparring og at dele svære oplevelser

Brug mulighederne for supervision og faglig sparring, både med netværk og kolleger. Hvis der ikke er gode muligheder for supervision på dit arbejde, kæmp for dette eller vurder at skifte arbejdsplads. Men det kan også være vigtigt at lægge det fra sig, når man kommer hjem, så man ikke hele tiden går og tænker og taler om arbejdet.

Opsøg hjælp ved behov

Opsøg hjælp, hvis symptomerne på omsorgstræthed bliver ved eller forværret, inden det udvikler sig til udbrændthed, depression eller angst. Der er mange psykologer og andre professionelle, der er vandt til at arbejde med omsorgstræthed.

Du er velkommen til at kontakte mig for undervisning, foredrag eller terapi på jens.einar@gmail.com

Referencer

Bercier, M. L., & Maynard, B. R. (2015). Interventions for Secondary Traumatic Stress With Mental Health Workers: A Systematic Review. Research on Social Work Practice, 25(1), 81–89. https://doi.org/10.1177/1049731513517142

Figley, C. R. (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York: Brunner.

Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists’ chronic lack of self care. Journal of Clinical Psychology, 58(11), 1433–1441. https://doi.org/10.1002/jclp.10090

Jansen, J. E., & Bridgwater, A. (2021). Tæt på, men udenfor – Råd og viden om livet som pårørende til et menneske med en psykisk lidelse. København: Gyldendal.

Isdal, Per (2018). Medfølelsens pris – Når professionelle hjælpere har brug for hjælp. Akademisk Forlag

Lynch, S. H., & Lobo, M. L. (2012). Compassion fatigue in family caregivers: A Wilsonian concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 68(9), 2125–2134. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2012.05985.x

Maslach, C., Schaufeli, W. B., & Leiter, M. P. (2001). Job Burnout. Annual Review of Psychology, 52(1), 397–422. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.52.1.397

Meldrum, L., King, R., & Spooner, D. (2002). Compassion fatigue in community mental health case managers. In C. R. Figley (Ed.), Treating compassion fatigue. NY: Brunner-Routledge; US.

Paiva-Salisbury, M. L., & Schwanz, K. A. (2022). Building Compassion Fatigue Resilience: Awareness, Prevention, and Intervention for Pre-Professionals and Current Practitioners. Journal of Health Service Psychology, 48(1), 39–46. https://doi.org/10.1007/s42843-022-00054-9

Den lange nedlukning: Hvordan passe på sig selv som pårørende

af Jens Einar Jansen, psykolog, ph.d, specialist i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri

Mange pårørende til mennesker med psykiske lidelser er ekstra belastet under covid-19. Manglende behandling, støtte og aktiveringstilbud kan give mange bekymringer. Hvordan kan man passe på sig selv i denne situation?

Photo by Tim Mossholder on Unsplash

Bekymring for at livet og terapien går i stå

Mange pårørende er bekymret for, at deres nærstående skal gå i stå under covid-19 nedlukningen. De står på sidelinjen og ser på, at behandling, støtte og aktiveringstilbud lukker ned.

Det er svært at komme i kontakt med mentorer, hjemmevejledere eller kommunale sagsbehandlere, og de gruppetilbud eller undervisning i psykiske lidelser (psykoedukation), de er blevet lovet, er udskudt.

Pårørende oplever, at deres nærtstående modtager mindre optimale behandlingsforløb. Og det er ikke altid så nemt at få et nyt behandlingstilbud bagefter. Mange behandlingstilbud kræver ny henvisning, og der kan være lang ventetid. Og nogle tilbud er et engangstilbud. Et eksempel er OPUS – et to-årigt tilbud til mennesker med førstegangspsykose.

Socialt samvær, aktivering og meningsfuld beskæftigelse er ofte et vigtigt element i behandlingen af psykiske lidelser. Terapien forsøger at understøtte dette, og er en del af den samlede indsats. Men når muligheden for at indgå i sociale fællesskaber fjernes, får man måske ikke udnyttet terapiens fulde potentiale.

For nogle giver det mere ro, for andre flere konflikter

For nogle kan det være godt at være hjemme og have mere tid sammen, det giver ro og mindre stress. For andre udgør det en stressfaktor og skaber flere konflikter. Det kan afhænge af temperament, dynamik i familien eller typen af psykisk lidelse.

Man ved, at isolation og fravær af de faste rutiner ofte er forbundet med stress, symptomøgning og tilbagefald for nogle. Dette er hårdt for pårørende at stå i, især når man selv er mere isoleret og ikke får de naturlige pauser og afbræk fra familielivet.

Hvordan kan man passe på sig selv som pårørende?

Nedlukning og begrænsninger i socialt samvær trækker ud og påvirker hele samfundet. Det er desværre ikke overstået med det første, og det er derfor som pårørende vigtigt at passe på sig selv undervejs. Det at være pårørende er i forvejen hårdt for mange, og de aktuelle bekymringer kan forstærke denne situation. Nedenfor er nogle måder, hvorpå man kan forsøge at støtte og være der for ens nærtstående og samtidigt passe på sig selv.

Handling forebygger følelsen af magtesløshed

Man ved, at magtesløshed ofte er forbundet med stress og belastning, og magtesløshed kan hurtigt overvælde en i denne tid. Det kan derfor være vigtigt at kigge på det, man faktisk kan gøre. Små ting kan gøre en stor forskel, både for en selv og ens nærtstående.

Et godt fokusområde kan være at støtte op omkring ens nærtståendes gode strategier til egenomsorg, struktur på hverdagen og forsøg på aktivering. Man kan hjælpe med at komme ud hver dag, gå en tur eller træne sammen. Man kan sørge for social kontakt telefonisk, virtuelt eller, hvis det er forsvarligt, fysisk. Noget af det vigtigste er at forebygge ensomhed og isolation. Det kan også være hjælp til at handle ind eller lave mad, hvis dette er en udfordring.

Husk at finde rette balance og justere forventningerne

For nogle er det en som sagt en lettelse, at det hele er lukket ned, og man slipper forpligtelser, besværligt socialt samvær, aktivering og kontakt med kommunale sagsbehandlere eller sundhedssystemet.

Nogle gange er det faktisk de pårørende, som er mest bekymrede over denne situation. Det er vigtigt at anderkende, hvis behov det er, at der skal ske noget mere – det kan nogle gange give lidt ro.

Men manglende social aktivitet kan samtidigt være en kortsigtet fornøjelse, da man ikke bliver udfordret på det, man synes er svært. Man får ikke vedligeholdt eller trænet ens sociale færdigheder. Man får ikke arbejdet med sin angst eller aktiveret sig selv, som man fx ved er vigtigt i forhold til depression. Og man får ikke de nødvendige kærlige skub i retning af større aktivitet. Det kan derfor være, at man bagefter oplever, man er gået lidt mere i stå.

Men uanset, er det vigtigt at forventningsafstemme med ens nærtstående, da forandring altid skal tage udgangspunkt i deres behov, ønsker og aktuelle motivation.

Opsøg viden om den aktuelle psykiske lidelse

I store dele af psykiatrien bliver man inviteret til pårørende arrangementer, undervisning eller pårørendesamtaler. Der er tiltagende fokus på pårørendeinddragelse i psykiatrien, selv om mange mener der er lang vej endnu.

Under nedlukningen bliver disse tilbud yderligere skåret ned. Dette gør, at mange pårørende går glip af vigtig viden og støtte. Men viden om psykiske lidelser og oplevelse af, at man ikke er alene som pårørende, kan man opsøge mange steder, selv om det ikke fuldt ud erstatter tilbudene i psykiatrien.

Man kan fx læse og tilegne sig viden på nettet, lytte til podcasts eller læse bøger om psykiske lidelser. Gode netsider kan være Psykiatrifonden, SIND eller Bedre Psykiatri. Man kan også kontakte gratis telefonrådgivere ved disse interesseorganisationer.

Samtaler med gode venner

Det er vigtigt ikke at gå med bekymringer og frustrationer alene. Åbenhed gør, at man får sat ting i perspektiv, ser nye handlemuligheder eller får mere viden om den aktuelle psykiske lidelse ens nærtstående kæmper med.

Måske har man venner eller bekendte, der selv står eller har stået i samme situation? Ofte er det først, når man selv åbner op, at man hører om andres udfordringer.

Nogle gange har man bare brug for at få “luft” fra det hele og for at se venner og tale om andre ting. Det er vigtigt, at det hele ikke kommer til at handle om psykisk lidelse. En af de store udfordringer for pårørende er risiko for isolation, som ofte er forbundet med større oplevet belastning. Det er vigtigt at tage sig tid til at se venner for at modvirke denne onde spiral.

Samtaler med professionelle

Nogle gange har man brug for at tale med professionelle. Der er mange psykologer der er specialiserede til at tale med pårørende. Man kan have behov for viden om specifikke psykiske lidelser, og hvordan man som pårørende kan støtte op.

Man kan have brug for at tale om de svære følelser forbundet med det at være pårørende såsom bekymring, angst, skam, skyld, vrede eller irritation. Det er ikke altid man ønsker at tale med venner eller familie om disse.

Man kan også have brug for et rum, hvor man har fokus på sig selv for at holde fast i den nødvendige egenomsorg. Ellers er det svært at være der for andre. Og ingen er tjent med, at man selv går ned med stress. Man ved fra forskning, at mange pårørende oplever høj grad af belastning, og at psykisk lidelse påvirker hele familien.

Husk dig selv på de samme råd, som du giver andre

Ofte er det de samme ting, man anbefaler til andre, som man selv glemmer at gøre for sig selv: komme ud i frisk luft, sørge for nok søvn og sund kost, holde kontakt til andre, dyrke yoga, mindfulness eller motion, sørge for at tage pauser fra bekymringer og de svære tanker, fokus på opbyggende og energigivende aktiviteter osv.

Referencer

Jansen, J. E., Gleeson, J., & Cotton, S. (2015). Towards a better understanding of caregiver distress in early psychosis: a systematic review of the psychological factors involved. Clinical Psychology Review35, 56-66.

Jansen, J. E., Haahr, U. H., Harder, S., Trauelsen, A. M., Lyse, H. G., Pedersen, M. B., & Simonsen, E. (2015). Caregiver distress in first-episode psychosis: the role of subjective appraisal, over-involvement and symptomatology. Social psychiatry and psychiatric epidemiology50(3), 371-378.