af Jens Einar Jansen, psykolog, ph.d, specialist i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri

Traumer og belastninger har stor betydning for udvikling af psykiske lidelser. Men hvordan kan denne viden omsættes til praksis i psykiatrien og behandlingssystemet? Det vil denne artikel kigge nærmere på.

Traumer har stor betydning for psykisk helbred

Traumer og belastninger sætter spor og kan påvirke ens ens personlighedsuvikling.

Der er en række studier, der viser en tydelig sammenhæng mellem barndomstraumer og senere psykiske lidelser og udfordringer (Van der Kolk et al, 2005; Trauelsen et al, 2015).

Det ældste og største studiet af sammenhængen mellem oplevelsen af mishandling og omsorgssvigt i barndomen og sundhed og velvære senere i livet (ACE studiet), undersøgte 17.000 deltagere og fandt forhøjet forekomst af angst, misbrug, sygdom og sociale problemer (Felitti et al, 1998; Larkin et al, 2012).

Undersøgelser af mennesker i psykiatrien viser, at mellem 75-90% beskriver flere traumatiske oplevelser, og op mod 50% opfylder kriterier for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (Berring et al, 2024).

En traumebevidst tilgang er en faglig og menneskelig måde at forstå og møde mennesker på, som tager højde for, at de kan have oplevet traumer.

Selv om dette ikke nødvendigvis er kendt, og uden nødvendigvis at kende til de konkrete hændelser.

Det handler om at skabe trygge relationer, reducere risikoen for retraumatisering og støtte personens egne ressourcer og mestringsstrategier.

Hvad betyder egentligt “traume”?

Et traume betyder oprindeligt ”sår” eller ”skade”, og psykologiske traumer indebærer akutte, uventede og chokerende begivenheder som giver en psykologisk efterreaktion.

Et psykologisk traume kan blive udløst af mange begivenheder, herunder overfald, trafikuheld, voldtægt eller psykiske og fysiske overgreb.

Traumer kan være enkeltstående oplevelser, men også komplekse og udviklingsbetingede – altså opstå som følge af gentagne belastninger i barndommen

Det kan indebære alvorlig skade eller trusler herom, eller det kan være grove overskridelser af ens psykologiske eller fysiske grænser.

Hvad der opleves som grænseoverskridelser, overgreb eller trusler, og hvad, der udløser en traumereaktion, kan til en vis grad også være subjektivt.

Det er derfor ikke kun den ”objektive” hændelsen, der bestemmer ens reaktion, men hele konteksten, den sker i. Fx kan nogle, der har oplevet seksuelle overgreb, beskrive, at omgivelsernes dårlige håndtering og manglende støtte, kan traumatisere mere, end selve overgrebet. 

Et traume defineres ofte som en overvældende oplevelse, som overstiger personens evne til at håndtere den og som efterlader varige spor i nervesystemet.

Forskningen viser, at traumer ikke kun handler om det, der skete – men også om fraværet af trygge relationer og støtte under og efter oplevelsen (van der Kolk, 2014).

Hjerne og krop under pres

Neurobiologisk forskning har de seneste årtier givet dybere indsigt i, hvordan traumer påvirker hjernen og kroppens reguleringssystemer.

Amygdala (hjernens “alarmsystem”) bliver hyperaktiv, mens præfrontal cortex (ansvarlig for refleksion og impulskontrol) ofte er underaktiveret.

Det betyder, at mennesker med traumehistorik let kan komme i alarmberedskab, selv i situationer, der for andre virker neutrale (Siegel, 2012).

Disse reaktioner kan komme til udtryk som udadreagerende adfærd, dissociation, tilbagetrækning eller hyperårvågenhed – reaktioner som i en traumebevidst tilgang ses som forsøg på at skabe sikkerhed, snarere end som “problematisk adfærd”.

En tilgang snarere end en specifik metode

Kort sagt, kan man sige, at der er 3 aspekter af traumebevidst tilgang:

• Anerkendelse af traumers udbredelse
• Genkendelse af tegn og symptomer på traumer hos både klienterne, pårørende og personale
• Man møder klienterne og pårørende med integreret viden om traumer og en aktiv forebyggelse af re-traumatisering

En traumebevidst tilgang tager som udgangspunkt, at adfærd, reaktioner og relationelle mønstre ofte er formet af tidligere belastninger og traumer.

Denne forståelse findes implicit i en række psykologiske teorier om menneskelig udvikling samt psykoterapeutiske metoder og tilgange.

Men når man taler om traumebevidst tilgang, er det ikke en metode i klassisk forstand, men en tilgang, der bygger på viden om traumers indvirkning på hjernen, kroppen og det sociale liv – og som sætter tryghed, relation og medmenneskelighed i centrum.

Den adskiller sig fra traumespecifikke interventioner, der er målrettet til specifikke traumetyper, der har et behandlingsmæssigt sigte. Eksempler på evidensbaserede metoder for dette kan være Prolonged Exposure, kognitiv adfærdsterapi terapi, acceptance and commitment therapy eller metakognitiv terapi.

En traumebevidst tilgang er en grundlæggende forståelse for, hvordan traumer kan præge menneskers liv, og hvordan vi som fagpersoner, og medmennesker, kan møde andre med større omsorg, respekt og bevidsthed.

Det er som sagt ikke en specifik metode, men snarere en måde at være i relation på, hvor man tager højde for, at mange mennesker bærer på svære erfaringer, som ikke nødvendigvis er synlige på overfladen. Nysgerrighed på denne baggrund, kombineret med viden om og sensitivitet for, at mange nettop har belastninger og traumer, står centralt.

Denne tilgang vinder indpas i både socialt arbejde, psykiatri, skoler og dagtilbud i Danmark og Norden, og bygger på international forskning samt erfaringer fra praksis.

At se bagved problemadfærden

Der er mange klinisk og pædagogiske sammenhænge, hvor personalet oplever udfordringer med udadreagerende eller forstyrrende adfærd.

Ved at implementere en traumebevidst tilgang kan ens fokus skifte fra “adfærdsproblemer” til at undersøge, hvad bruger eller elev har med i bagagen. Man kan begyndte at arbejde mere systematisk med forudsigelighed, tydelige rammer og relationel støtte.

Man begynder i større grad at stille spørgsmålet “hvad er det personen forsøger at regulere eller beskytte sig imod?

Ved at forstå adfærden som udtryk for overlevelsesstrategier frem for bevidst trods, bliver det muligt at skabe et mere trygt miljø – både for elever og behandler/personale.

Power threat meaning framework

En vigtig publikation i det traumebevidste paradigme er Power threat meaning framework (PTMF), der udspringer fra den britiske psykologforening.

PTMF tilbyder en ny måde at forstå psykisk lidelse og menneskelig lidelse generelt — ikke som symptomer på en sygdom, men som meningsfulde reaktioner på livsomstændigheder, traumer og magtforhold.

De centrale ideer er følgende:

Power (Magt): Forskellige former for magt (økonomisk, social, kulturel, institutionel osv.) påvirker menneskers liv og muligheder. Magtmisbrug og magtubalancer kan være centrale årsager til psykologisk lidelse.

Threat (Trussel): Når mennesker oplever negative konsekvenser af magt — fx vold, omsorgssvigt, diskrimination, fattigdom — oplever de det som trusler. Disse trusler aktiverer forskellige overlevelsesstrategier.

Meaning (Meningsskabelse): Mennesker forsøger at finde mening i deres erfaringer. Den måde, man fortolker sine oplevelser og de fortællinger, man skaber, er centrale for ens psykiske trivsel.

Framework (Ramme): I stedet for at spørge “Hvad er der galt med dig?”, er følgende spørgsmål mere hensigtsmæssige:

Hvad er der sket dig? (Magt), hvordan har det påvirket dig? (Trussel), hvilken mening gav det dig? (Meningsskabelse) og hvad har du måttet gøre for at overleve det? (Strategier)

Når andres traumer bliver ens egne

Det er også vigtigt at tage hensyn til personalet i en traumebevidst tilgang.

Der er de senere år kommet tiltagende fokus på begrebet omsorgstræthed, der indebærer sekundær traumatisering og udbrændthed i forbindelse med at drage omsorg for og hjælpe andre mennesker.

Sekundær traumatisering er psykologiske, følelsesmæssig og kognitive reaktioner på at blive eksponeret for en andens traumatiske historie (Figley, 1995).

Symptomerne kan være genoplevelse, undgåelsesadfærd, følelsesløshed og vedvarende ”alarmberedskab”. Forskellen i forhold til PTSD er, at eksponeringen er indirekte gennem at høre om det fra en anden.

I modsætning til udbrændthed, der ofte opstår gradvist og forudsigeligt, som følge af langvarigt stressfyldt arbejde eller flere, voldsomme oplevelser, opstår sekundær traumatisering ofte mere pludseligt og uden advarsel (Figley, 2002).

Når man lider af omsorgstræthed, føler man sig udbrændt, træt og med manglende energi. Man oplever sig også ofte som en dårlig behandler eller hjælper, eller man kan føle, at det hele er nyttesløst og håbløst.

Og man man bliver måske tiltagende vred og irritabel. Vred på sig selv, klienten, kollegaerne, organisation eller ”systemet”.  

Dette påvirker ofte den hjælp, man kan tilbyde klienten. Man ender med at have mindre overskud og empati, og det kan føre til en forråelse af kommunikation og miljøet på en arbejdsplads.

Det er derfor vigtigt at have fokus på både brugere og ansattes mentale helbred i en traumebevidst tilgang.

Fokus for organisationer med en traumebevidst tilgang

Forståelse og anerkendelse af traumers udbredelse og betydning: At have viden om traumers hyppige tilstedeværelse, samt hvordan traumer påvirker hjernen, kroppen, følelser og adfærd. At have tilstrækkelig viden om, hvordan adfærdsmæssige reaktioner kan ses som meningsfulde svar på tidligere overbelastninger (fx undgåelse, vrede, dissociation). Med andre ord, nysgerrighed og fokus på bagvedliggende oplevelser i stedet for blot adfærd.

Sikkerhed og tryghed: At skabe et miljø præget af forudsigelighed, respekt og tillid, hvor personen kan føle sig tryg, både fysisk og psykologisk. Fysisk og psykisk tryghed kan skabes gennem struktur, forudsigelighed og respekt. Organisatoriske processer og beslutninger er gennesigtlige og åbne for at opbygge og opretholde tilliden til brugere eller klienter.

Relationens betydning: At den professionelle relation er helende i sig selv — med fokus på nærvær, empati og autentisk kontakt. Med ægte kontakt og anerkendelse er man allerede langt i at skabe udvikling og selvværd hos mennesker, der har det svært. Organisationen lægger vægt på at udjævne magtforskelle, og der er ofte stor fokus på peer-medarbejdere og levet erfaring.

Styrkelse af handlekraft: I stedet for at gøre for meget for personen, handler det om at understøtte deres selvbestemmelse og mulighed for at tage kontrol over eget liv. At understøtte personens egne strategier og mestring frem for at overtage. Et eksempel “shared-decision making” i psykiatrien, med fokus støtte til brugerens egne valg, egne mål og eget ansvar for sammensætning af handlingsplan.

Opmærksomhed på magt og etik: At være bevidst om magtbalancer og arbejde respektfuldt og samarbejdende. At møde mennesker med respekt for deres integritet og historie.

Fælles sprog har betydning for implementering

Flere kommuner og institutioner både nationalt og internationalt arbejder nu systematisk med at implementere en traumebevidst tilgang på organisatorisk niveau. Det indebærer typisk en flerårig proces med kompetenceudvikling

Centralt står behovet for et fælles fagligt sprog, ledelsesmæssig opbakning og løbende refleksion.

Referencer

• Bath, H. (2008). The three pillars of trauma-informed care. Reclaiming Children and Youth, 17(3), 17-21.
• Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.
• Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists’ chronic lack of self care. Journal of Clinical Psychology, 58(11), 1433–1441. https://doi.org/10.1002/jclp.10090
• Larkin, H., Shields, J. J., & Anda, R. F. (2012). The health and social consequences of adverse childhood experiences (ACE) across the lifespan: An introduction to prevention and intervention in the community. Journal of prevention & intervention in the community, 40(4), 263-270.
• Siegel, D. J. (2020). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. Guilford Publications.
• Trauelsen, A. M., Bendall, S., Jansen, J. E., Nielsen, H. G. L., Pedersen, M. B., Trier, C. H., … & Simonsen, E. (2015). Childhood adversity specificity and dose-response effect in non-affective first-episode psychosis. Schizophrenia research, 165(1), 52-59.
• Van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress: Official Publication of the International Society for Traumatic Stress Studies, 18(5), 389-399.
• van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. Viking.