af Jens Einar Jansen, psykolog, ph.d, specialist i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri

Alle mennesker møder sorg og svære oplevelser i løbet af livet. For de fleste går det over af sig selv, men nogle oplever, at de har svært ved at fungere bagefter og har brug for hjælp. Denne artikel beskriver forståelsen og håndtering af svære traumer.

Hvordan traumer blev en del af diagnosemanualen

Introduktionen af posttraumatisk stresslidelse (PTSD) var en milepæl indenfor psykiatri og mental sundhed, da det var den første diagnose, der var udløst af en ydre begivenhed.

Dette stod i kontrast til de andre diagnoser, man så i psykiatrien, som man i større grad antog havde en biologisk/genetisk årsagsforklaring. Forståelsen af PTSD og traumer har derfor haft en stor betydning for hele psykologien og psykiatrien.

En historisk gennemgang viser, at PTSD-diagnosen kom som resultat af især to bevægelse.

Den ene var arbejdet med soldater, der vendte hjem fra Vietnam krigen med store psykiske eftervirkninger. Forløberen til PTSD-diagnosen blev derfor kaldt ”granatchock”.

Den anden bevægelse var kvindefrigørelsen, der bl.a. kæmpede imod fysiske og psykiske overgreb mod kvinder.

Et tidligt videnskabeligt fundament var også Mardi Horowitz’ begreb stress respons syndrome, der byggede på hans arbejde med psykologiske konsekvenser ved alvorlige trafikuheld, som han overførte på områder som krig, voldtægt og livstruende sygdomme.

Hvad er et traume?

Et traume betyder oprindeligt ”sår” eller ”skade”, og psykologiske traumer indebærer akutte, uventede og chokerende begivenheder som giver en psykologisk efterreaktion.

Et psykologisk traume kan blive udløst af mange begivenheder, herunder overfald, trafikuheld, voldtægt eller psykiske og fysiske overgreb.

Det kan indebære alvorlig skade eller trusler herom, eller det kan være grove overskridelser af ens psykologiske eller fysiske grænser.

Hvad der opleves som grænseoverskridelser, overgreb eller trusler, og hvad, der udløser en traumereaktion, kan til en vis grad også være subjektivt.

Det er derfor ikke kun den ”objektive” hændelsen, der bestemmer ens reaktion, men hele konteksten, den sker i. Fx kan nogle, der har oplevet seksuelle overgreb, beskrive, at omgivelsernes dårlige håndtering og manglende støtte, kan traumatisere mere, end selve overgrebet.  

Traumer kan være kortvarige eller langvarige

Traumer kan være enkeltstående begivenheder, som fx en ulykke eller et overfald. Det kan også være mere langvarige belastninger, som omsorgssvigt fra ens forældre, alvorlig mobning i skolen eller det at være i et fysisk eller psykisk voldeligt parforhold.    

Børne- og ungdomspsykologer og -psykiatere, herunder Bessel van der Kolk, taler ofte om udviklingstraumer, når det gælder eksponering for så store belastninger i barndommen, at det får betydning for ens personlige udvikling og giver psykiske lidelser.

Ofte er det fysisk eller psykisk omsorgssvigt, man taler om i disse tilfælde.

Det er normalt at reagere på voldsomme oplevelser

De fleste får en psykisk reaktion på akutte, voldsomme situationer. Hvis man ser eller oplever noget der er rystende.

Det hele kan virke uvirkeligt, man får måske gentagne tanker om det, der er sket eller ser for sig situationen igen og igen.

Man oplever måske uro og ængstelighed i kroppen, får svært ved at sove og får flere bekymringer.

Men for de fleste går dette gradvist over igen i løbet af dage eller uger.

I traumatiske situationer reagerer vi med kamp, flugt eller frys

Hvis man oplever stærke kropslige reaktioner under og efter overvældende oplevelser, er det vigtigt at huske, at kroppen reagerer normalt på en unormal situation.

Det er aktivering af kroppens ”alarm-funktion” – der er udviklet gennem evolution – til at mobilisere ekstra energi og passe på os selv.

Det autonome nervesystem reagerer enten ved at mobilisere til kamp, flugt eller frys, hvilket for det meste er udenfor vores kontrol.

Pulsen går op, hjertet banker, man sveder og bliver fyldt med adrenalin. Det mobiliserer ekstra energi. I nogle tilfælde oplever vi, at kroppen fryser og vi bliver handlingslammet, hvilket i nogle tilfælde kan være den bedste strategi for at overleve.

Disse reaktioner deler vi også med dyrene, der i stor grad har det samme nervesystem.

Mange kan alligevel have svært ved at forstå sin egen reaktion under traumatiske situationer, og kan fx have skyldfølelse over ikke at have reageret, sagt fra eller handlet.

En større forståelse for og normalisering af disse reaktioner kan være hjælpsomt imod denne skyldfølelse.

Når de kortvarige reaktioner ikke går over

Nogle gange kan man reagere mere langvarigt og udvikle en behandlingskrævende tilstand eller psykisk lidelse. Man skal have hjælp til at nedregulere nervesystemet igen.

I det kommende diagnosesystem, ICD-11, opererer man med fire tilstande eller diagnoser under kapitlet “Tilstande specifikt forbundet med stress”:

Det er PTSD, tilpasningsreaktion, kompleks PTSD og vedvarende sorglidelse.

De to sidste er nytilkomne diagnoser i overgangen fra ICD-10 til ICD-11. Jeg vil gennemgå disse fire nedenunder.

Hvad er PTSD?

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) opstår på baggrund af, at man har været udsat for en ekstremt ubehagelig hændelse af ”katastrofeagtig” karakter, hvor ens eget eller andres liv eller helbred har været i fare.

Eksempler kan være overfald, voldtægt, ulykker, alvorlige sygdomme, naturkatastrofer, overfald eller røveri.

Man oplever i disse situationer voldsomt stress, frygt, hjælpesløshed og kontroltab.

Det er vigtigt at sige, man ikke behøver at få PTSD eller senfølger efter at have oplevet ekstreme hændelser. For de fleste går de indledende psykiske og fysiske reaktioner over igen.

Det vigtigste, når man vurderer denne diagnose, er ikke typen eller karakteren af hændelsen, men hvorvidt man oplever hele PTSD symptombilledet bagefter. Det drejer sig om følgende kernesymptomer:

• Påtrængende genoplevelse i form af flashbacks (genoplevelse af hændelsen, som om man er tilbage igen), mareridt eller meget livlige minder (”mini flashbacks”). Påtrængende tanker, dvs. at man ikke kan lade være med at tænke på hændelsen, er ikke nok for en PTSD diagnose.
• Undgåelse handler om bevidst undgåelse af tanker, minder, aktiviteter, situationer eller mennesker, der minder om traumet.
• Forøget alarmberedskab handler om, at man her-og-nu stadig oplever verden som truende, og man bliver let forskrækket (på engelsk refererer man til ”hypervigilance” eller ”enhanced startle reaction”)

I tillæg til kernesymptomerne forekommer ofte en række tillægssymptomer, herunder forstyrret søvn, depressive symptomer, forskellige angstlidelser, alkoholmisbrug og somatiske symptomer (fx smerter, spændingshovedpine).

I det nye diagnosesystem, ICD-11, er diagnosekriterierne blevet noget ”skrappere” og enklere beskrevet for at undgå overdiagnosticering. Det er også for bedre at kunne adskille PTSD fra de forskellige andre traumetilstande, da behandlingen kan være forskellig.

Hvad er en tilpasningsreaktion?

Diagnosen tilpasningsreaktion anvendes ved belastninger, som ikke nødvendigvis har ”katastrofekarakter”, men som opleves som truende for ens sociale netværk og hverdag.

Eksempler kan være økonomiske problemer, konkurs, skilsmisse, dødsfald, tab af arbejde eller arbejdsmæssige belastninger.

Mange reagerer med chok, forvirring, ængstelighed eller tristhed. Eller det hele kan føles uvirkeligt. Man føler ofte skyld, skam, vrede og frustration.

De fleste kommer sig naturligt igennem livskriser, som er en del af livet, men mange bliver “fastlåste” og har svært ved at komme videre. For mange kan tidligt hjælp undgå langvarig belastning og unødvendig lidelse.

Tidlig hjælp kan også modvirke, at man udvikler dysfunktionelle mestringsstrategier, der forstærker og vedligeholder problemerne. Eksempler kan være undgåelse, isolation eller alkoholoverforbrug.

For at stille diagnosen tilpasningsreaktion skal man imidlertid opfylde følgende kernesymptomer:

• Overdreven optagethed, hvor man oplever, at hændelsen (“stressoren”) og dens konsekvenser fylder det hele
• Repetitive, påtrængende tanker, hvor man oplever, at man ikke kan lade være med at tænke på hændelsen eller dens implikationer
• Varighed > 6 måneder efter den stressfulde begivenhed er overstået
• Påvirkning af funktionsniveau, hvor man har svært ved at tilpasse sig i hverdagen. Man oplever fx manglende interesse i sociale relationer, arbejde eller fritidsinteresser. Eller man har søvnproblemer, koncentrationsbesvær eller svært ved at gøre sit arbejde godt nok.

I tillæg til kernesymptomerne ser man ofte depressive symptomer, forhøjet angst og sociale problemer.

Tidligere var der pakketilbud for tilpasningsreaktion i psykiatrien, men aktuelt foregår al behandling af tilpasningsreaktioner ved privatpraktiserende psykolog.

Hvad er kompleks PTSD?

Kompleks PTSD opstår efter ekstremt truende og ubehagelige traumer. Der er ofte tale om langvarige eller multiple hændelser, hvorfra det har været svært at undslippe.

Ved kompleks PTSD har man både kernesymptomerne ved PTSD (genoplevelse, undgåelse og forøget alarmberedskab) og i tillæg udfordringer forbundet med følelsesregulering, selvbillede og relation til andre mennesker.

Samlet set beskrives disse symptomer som forstyrret selv-organisering og uddybes nedenunder:

• Forstyrret følelsesregulering handler om store følelsesudsving, herunder kraftige vredesudbrud, aggressive eller voldelige udfald eller dissociative tendenser under stress.
• Negativt selvbillede handler om en mere eller mindre permanent oplevelse af at være mindre værd, end andre, opleve sig nedbrudt, uduelig eller ”ødelagt” af traumerne eller en gennemtrængende følelse af skam eller skyld.
• Relationsforstyrrelse handler om vanskeligheder ved at være tæt på andre mennesker og opretholde gode og sunde relationer. Man kan undgå andre, fordi man ikke vil ”smitte” dem med ens ”dårlige energi”. Man kan også isolere sig selv, fordi man generelt oplever mistillid til andre mennesker og har svært med at stole på dem. Det kan også være, at de svære følelser som angst, tristhed eller vrede fylder så meget, at der opstår for mange konflikter.  

Ved kompleks PTSD oplever man ofte, at det er den forstyrrede selvorganisering, der fylder mest, og som man ønsker behandling for.

Man kan opleve, at kerneproblemerne ved PTSD (genoplevelsen/flashbacks, undgåelse og forøget alarmberedskab) er kommet mere ”i baggrunden”. Man har måske fået noget behandling, der har reduceret belastningen, eller man har på en måde lært at leve med symptomerne.

I det nye diagnosesystem, ICD-11, erstatter kompleks PTSD den gamle diagnose ”personlighedsændring efter katastrofeoplevelse”. 

I tillæg til kernesymptomerne forekommer ofte tillægssymptomer som depressive og ængstelige symptomer, alkohol- og/eller stofmisbrug, somatiske symptomer (fx såkaldte “medicinsk uforklarlige symptomer” (MUS), kronisk træthed, fibromyalgi, irritabel tyktarm, kronisk smerte), dissociative forstyrrelser (depersonalisation, derealisation, dissociativ identitets forstyrrelse) og psykose-lignende forstyrrelser.

Kan man få kompleks PTSD fra ubehandlet PTSD?

Det er ikke godt at gå med ubehandlet PTSD, da symptomerne sjældent går over af sig selv, men tvært i mod ofte forværres. Langvarig PTSD påvirker ofte ens livskvalitet og relationer.

Der mangler forskning til at underbygge overgangen fra ubehandlet PTSD til kompleks PTSD, men det passer med klinisk fornemmelse og case-beskrivelser. I kølvandet af den nye diagnose regner man med, at der kommer en del forskning, der kan belyse dette nærmere.

Hvad er vedvarende sorglidelse?

Den anden nye diagnose indenfor dette området er vedvarende sorglidelse, hvilket har afstedkommet en stor og vigtig debat, både blandt fagfolk og i media.

Nogle argumenterer for, at man ikke skal sygeliggøre sorg, da det er en naturlig og sund reaktion på det at miste nogen. Andre mener, at de mere komplicerede sorgtilstande i stedet skal betragtes som depression, og at den nye sorglidelse derfor er unødvendig.  

Men forskning peger på, at der er forskel på forlænget sorglidelse og depression, og at almindelig depressionsbehandling ofte ikke virker for denne lidelse.

Ifølge diagnosesystemet ICD-11 karakteriserer følgende en forlænget sorglidelse:

• Tab af en nærtstående
• Længsel/vedvarende optagethed, herunder svært ved at tænke på andet, end afdøde
• Intens emotionel smerte (Fx tristhed, skyld, vrede, benægtelse, bebrejdelse, svært ved at acceptere tabet, følelsen af at have mistet en del af sig selv, manglende evne til at opleve positive følelser, emotionel “fladhed”, problemer med at engagere sig i sociale aktiviteter) 
• Varighed > 6 måneder efter tabet
• Afviger fra den sociale, religiøse og kulturelle kontekst som personen indgår i
• Påvirkning af funktionsniveau. Lidelsen fører til betydelig svækkelse af personlige, familiemæssige, sociale, uddannelsesmæssige eller erhvervsmæssige områder

Forlænget sorglidelse kan komme til udtryk på forskellige måder. Nogle beskriver det som en ”bitter-sød” følelsestilstand. Der ses en form for ”mental fiksering”, hvor man i overdreven grad længtes efter og savner afdøde.

Man bruger meget tid på at huske, ære og tale om afdøde, hvilket giver kortvarige behagelige følelser. Det bliver dog hurtigt afbrudt af stor sorg.

Man plages ofte af skyldfølelse og af, at man har gjort noget forkert. Nød man tiden nok? Viste man nok kærlighed? Burde man gjort noget anderledes? Man plages ofte af denne typer tanker og oplever sig ofte utilstrækkelig.

Man devaluerer fremtiden og tænker ikke, at der kan komme noget tidspunkt, hvor man kan få det godt igen uden afdøde. Samlet set går man i stå i sit liv, hvilket både kan gå ud over en selv og de nærmeste, der stadig er i live.

Traumer og personlighedsforstyrrelser

Man kan tale om en personlighedsforstyrrelse eller personlighedsudfordring, når ens tænkning, følelsesliv og adfærd skaber så mange og langvarige problemer, at det påvirker ens relationer og evne til at fungere i hverdag. Ofte ligger der traumer til grund for disse lidelser.

For mange udgør disse udfordringer en underliggende sårbarhed, der medfører gentagne perioder med stress, belastningsreaktioner, angstlidelser eller depressioner.

Der er mange typer af personlighedsforstyrrelser, herunder borderline og ængstelig evasiv personlighedsstruktur, som nogle af de mest kendte, som der findes behandling for i psykiatrien.

De fleste med personlighedsforstyrrelser har oplevet en eller flere traumer i barndom eller tidlig opvækst. Den måde, man har håndteret og kommet igennem disse, kan nogle gange blive til fastlåste strategier, man har brug for hjælp til at løsne op i. Dette har jeg bl.a. beskrevet her.

Udredning og differentialdiagnostik

Indenfor traumeområdet kan det være svært at adskille de forskellige tilstande, og der er grænseflader mellem dem. Det er derfor vigtigt med en grundig udredning.

En fyldestgørende beskrivelse liger udenfor denne artikel, men jeg vil pege på nogle af de differentialdiagnostiske overvejelser, man kan have i baghovedet. 

PTSD vs. belastningsreaktion

Her er det vigtigt at vurdere, hvorvidt hele symptombilledet for PTSD er til stede, og ikke kun fokusere på type af stressor eller hændelse.

Mange oplever meget voldsomme hændelser eller traumer uden at få PTSD. Man skal have genoplevelse i form af flashbacks eller mareridt, undgåelse af ting, der minder om traumet, samt forhøjet alarmberedskab.

PTSD vs. kompleks PTSD

Ved både PTSD og komplekst PTSD har man oplevet en alvorlig trussel, hvor liv eller helbred har været i fare. Men mens PTSD mere kan ses som betinget frygt, oplever mennesker med kompleks PTSD, at PTSD symptomerne er mere ”i baggrunden”. Det fremtrædende og det, der fylder mest, er den forstyrrede selvorganisering.

Kompleks PTSD vs. borderline

Kompleks PTSD bliver ofte forvekslet med emotionelt ustabil personlighedsstruktur (borderline), da mange med denne diagnose også beskriver traumer og overlappende symptomatologi. Nogle forskere italesætter også borderline som en slags traumelidelse, hvilket kan modvirke den uheldige stigmatisering mange med diagnosen oplever.

Men forskning og klinisk erfaring peger dog på vigtige forskelle mellem kompleks PTSD og borderline.

For det første har ikke alle med borderline oplevet traumatiske hændelser (20% beskriver ikke traumer). Derudover er der en række kernesymptomerne ved borderline, herunder frygt for at blive forladt, usikker identitetsfølelse, hyppig selvskade samt flygtige interaktioner.

Selvbilledet ved borderline skifter hurtigt mellem overdrevent positivt og overdrevent negativt, mens det mere vedholdende er negativt ved kompleks PTSD.

Relationsproblemerne ved borderline viser sig ved hurtige relationsdannelser samt op og nedture i form af idealisering og devaluering af ens partner, mens der ved kompleks PTSD ses undgåelse af og afbrudte relationer i perioder med højt stressniveau.

Forlænget sorglidelse vs. depression

Tilstanderne kan på overfladen ligne hinanden, men der er også forskelle, når man undersøger nærmere. Det hele kan også kompliceres af, at man også kan udvikle depressioner på baggrund af forlænget sorglidelse, da denne tilstand gør en sårbar for depression.

Ved sorglidelse er tristheden mere specifikt fokuseret omkring tabet af ens nærtstående, mens depressive tanker og følelsesmæssige reaktioner som regel omfatter mange områder i livet. Man har også oftere en tidligere historie med depressioner.

Skyldfølelser fylder ved begge tilstande. Men ved sorglidelse er de knyttet til interaktioner med den afdøde, mens der ved depression ses en mere gennemgående følelse af skyld.

Rumination eller grublerier over fortiden fylder også ved begge tilstande. Ved sorglidelse er man meget optaget af positive minder om afdøde, mens man ved depression som regel bruger meget tid på ens tidligere fejl og oplevede fejlgerninger.

Ved sorglidelse ser man ofte undgåelsesadfærd, hvor man undgår situationer og mennesker, der minder en om tabet af ens nærtstående.

Behandling

Generelt, er det vigtigt at undersøge, hvorvidt der er tale om PTSD, komplekst PTSD, vedvarende sorg eller tilpasningsreaktion og vælge behandling derefter.

Ved PTSD og tilpasningsreaktioner er der som regel god effekt af korttidsbehandling, herunder kognitiv terapi og dens forskellige videreudviklinger som metakognitiv terapi eller acceptance and commitment therapy (ACT).

Ved kompleks PTSD og vedvarende sorglidelse kræver det ofte en anden og længere behandling, men der er efterhånden god evidens for psykologiske interventioner.

Når er er tale om traumer i forbindelse med personlighedsforstyrrelser eller mere langvarige udfordringer, er der flere terapeutiske tilgange, der har vist effekt, herunder schematerapi, mentaliseringsbaseret terapi og dialektisk adfærdsterapi.

Dette vil også afhænge af, hvilken type personlighedsforstyrrelse eller -udfordring man har.

Kontakt mig gerne for undervisning eller terapi relateret til ovenstående på jens.einar@gmail.com

Udvalgte Referencer

Horowitz, M. J. (1986). Stress-response syndromes: A review of posttraumatic and adjustment disorders. Hospital and Community Psychiatry, 37(3), 241–249. https://doi.org/10.1176/ps.37.3.241

Johannsen, M., Damholdt, M. F., Zachariae, R., Lundorff, M., Farver-Vestergaard, I., & O’Connor, M. (2019). Psychological interventions for grief in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 253, 69-86.

Maercker, A. (2021). Development of the new CPTSD diagnosis for ICD-11. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 8(1), 21–24. https://doi.org/10.1186/s40479-021-00148-8

Maercker, A., Cloitre, M., Bachem, R., Schlumpf, Y. R., Khoury, B., Hitchcock, C., & Bohus, M. (2022). Complex post-traumatic stress disorder. The lancet, 400(10345), 60-72.

Prigerson, H. G., Kakarala, S., Gang, J., & Maciejewski, P. K. (2021). History and Status of Prolonged Grief Disorder as a Psychiatric Diagnosis. Annual Review of Clinical Psychology, 17, 109–126. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219-093600

Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. New York, 3.