af Jens Einar Jansen, psykolog, ph.d, specialist i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri

OCD er en angstlidelse, der kan være pinefuld og meget forstyrrende for ens daglige aktiviteter og sociale relationer. Der findes heldigvis en række gode behandlingmetoder, som jeg vil beskrive i denne artikel.

Hvad er OCD?

Obsessiv-kompulsiv tilstand eller OCD rammer ca. 2-3 % af befolkningen og er karakteriseret ved tilbagevendende og påtrængende tvangstanker og/eller tvangshandlinger og ritualer.

Tvangstanker

Tvangstanker er påtrængende og ubehagelige tanker, billeder eller tilskyndelser (trang til at gøre noget ubehageligt, forbudt eller socialt uacceptabelt). Man har svært ved at slippe tankerne og de opleves som pinefulde.

Som jeg beskriver i min artikel OCD – en form for tankefobi, er det ikke typen eller mængden af tanker, der adskiller en med OCD fra en uden OCD, men snarere i hvor stor grad, man kan rumme at have de ubehagelige tanker.

Alle mennesker får dagligt en masse kortvarige indskydelser eller billeder. Tankerne kan være socialt uacceptable, fjollede, seksuelle, overtroiske eller voldelige. Fx tanken om at skulle smide sit nyfødte barn på jorden eller at køre bilen ind i et træ.

Men for de fleste er dette tanker, der kommer og går igen.

Og sådan fungerer tankerne, hvis man lader dem være i fred, og hvis vi finder en måde hvorpå vi kan “lade dem være der”, hvilket er kernen i mange moderne behandlingsformer såsom Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og metakognitiv terapi. Dette kommer jeg tilbagebage til under behandling.

Problemet opstår, når man forsøger at neutralisere eller slippe af med disse tankerne via ritualer eller tvangshandlinger.

Tvangshandlinger

Eksempler på tvangshandlinger kan være:

• Overdreven renlighed eller håndvask
• organisere eller stille ting symmetrisk eller på bestemt måde
• Røre genstande bestemt antal gange eller undgå at røre bestemte ting
• Udføre ritualer bestemt antal gange eller til det “føles rigtigt”
• Tjekke døre, låse, elektriske apparater mv.
• Sige eller undgå at sige bestemte ting
• Tænke bestemte ting (mentale ritualer)

Man forsøger som regel at komme af med en af følgende ubehagelige tilstande:

• Angst
• Væmmelse eller afsky
• “Not just right” følelsen

Når løsningen er problemet

Problemet er, at de handlinger man gør for at neutralisere og håndtere angsten, virker rigtig godt på kort sigt, da de ubehagelige tilstande forsvinger midlertidigt. Men de kommer tilbage med fuld eller støre kraft lige om lidt.

Det er som at fodre en sød lille løveunge, der plager om mad. Det kan føles rart og ufarligt at fodre den. Lige pludseligt er den blevet voksen, stor og stærk. Og hver gang man giver den en luns kød, bliver den større og stærkere. Sådan fungerer også OCD, den kræver mere og mere for at holde angst og ubehag på afstand, og det bliver sværere og sværere ikke at give efter.

I ACT taler man om “oplevelsesmæssig undgåelse” som en af de vigtigste drivkræfterne til psykisk lidelse. Kort fortalt handler det om, at det man “ikke vil have” dvs. ubehagelige tilstande (tanker, følelser og kropslige reaktioner) paradoksalt får større magt og kraft, når vi forsøger at skubbe det væk.

Angst for angsten, som ofte er værre end selve angsten, er et godt eksempel.

Jo mere man undgår det, der giver ubehag, desto mere får man malet sig selv ind i et hjørne. Ens liv bliver mere begrænset, man undgår de ting, der er meningsfulde for en og giver indhold i hverdagen.

Dermed får angsten mere plads. Der er mindre ting, der kan distrahere én og skubbe de påtrængende tanker væk.

Lav tolerance for usikkerhed

“Better safe than sorry” er drivkraften bag angst og OCD. Det centrale med tvangshandlingerne og ritualerne er at holde fare og tvivl på afstand, men dette står i vejen for, at de opdager der faktisk ingen fare er. Eller nærmere sagt, de kan alligevel aldrig sikre sig imod, at livet kan gå galt en gang i mellem.

En del forskning har vist, at mange med OCD og angstlidelser har meget lav tolerance for usikkerhed, hvilket gør dem sårbar for angst (McEvoy et al, 2017). Derfor går overdreven energi med til at øge sikkerhed, hvor der i højere grad ville være bedre at træne tolerancen for usikkerhed.

Dette er et vigtigt fokus i behandlingen.

Behandling af OCD

Der er en række behandlingstilgange, der er virksomme, men især eksponering og responshindring (exposure and response prevention; ERP), acceptance and commitment therapy (ACT) og metakognitiv terapi (MCT) har vist sig virksomme i kliniske studier (Skapinakis et al, 2016).

Men den mest evidensbaserede komponent eller aktive ingrediens i OCD behandling er eksponering dvs. systematisk udsættelse for det, man oplever som ubehageligt, med det formål at træne evnen til at kunne rumme eller ‘være med’ de ubehagelige tanker, følelser og kropslige reaktioner.

Den vigtigste vedligeholdende faktor i OCD er sikkerhedsadfærden og undgåelsen, dvs. de ting man gør for at holde tvangstankerne på afstand (cf. “løsningen er problemet”).

I behandling handler det derfor om at udsætte sig for nettop de ting, man er bange for uden at indgå i den neutraliserende adfærd. Dette giver angst, væmmelse eller ubehag i starten, men man oplever at dette ubehag reduceres efterhånden som man bliver i situationen.

Og ved mange gentagelser vil man opleve at ubehaget bliver mere håndterligt og til sidst forsvinder. Nogen sammenligner det derfor med at se en gyserfilm: man bliver ikke lige så bange, når man ser den for femte gang. Kroppen er forberedt og man har større kontrol.

Det er svært at planlægge, strukturere og bryde eksponeringen ned i overskuelige trin alene, og de fleste har brug for en terapeut til at hjælpe sig. I behandling lærer man også forskellige værktøjer til at håndtere og forstå ubehaget undervejs i eksponeringen.

Ofte starter man eksponering sammen med terapeuten i sessionen og skal øve sig i dette på egen hånd imellem sessionerne.

Tankefobi

I en tidligere artikel kalder jeg OCD en slags tankefobi, da dette er en god referenceramme, som jeg har lånt fra Kvale & Hansen (2013). De fleste kender begrebet fobi, f.eks. for edderkopper, fugle eller elevatorer. Hvis man har fobi for elevatorer, er man ofte bange for at stå fast, ikke få luft, miste kontrollen, føle sig indespærret eller få et angstanfald. Og mange ved, at den bedste måde at komme af med elevatorfobi er gradvist at træne at køre elevator, altså eksponering.

Med OCD handler det om en fobi for ubehagelige tanker, dvs. at det, man forsøger at træne er at holde de ubehagelige tanker ud, uden at handle på dem, undgå situationerne, der udløser dem, eller udføre tvangshandlingerne, der har som formål at neutralisere dem.

Dette indebærer, at man i behandlingen skal motiveres til at “opsøge” situationer med angst eller ubehag, med henblik på at træne at “læne sig ind i angsten”, hvilket ofte er hårdt arbejde, men godt investeret.

Hvilken terapeutisk retning skal man vælge?

Både behandlere og klienter kan blive forvirret over alle de forskellige terapeutiske retninger. Tomlin (2009) kalder det “alfabetsuppen”, da de fleste nyere behandlinger har sin egen tre-bogstav-forkortelse. Hvad skal man vælge: Kognitiv terapi (CBT), eksponering og responshindring (ERP), acceptance and commitment therapy (ACT) eller metakognitiv terapi (MCT)?

Først og fremmest er det godt, at der er forskellige tilgange og metoder, da det er sjældent, at “one size fits all”. Mennesker med OCD er alle forskellige. De har selvfølgelig ulig baggrund, personlighed og forskellige præferencer.

Som udgangspunkt mener jeg de fleste behandlinger for OCD bør have fokus på eksponering og adfærdsendring, da det er her den den største evidens ligger.

Derudover kan man som behandler trække på forskellige muligheder for at støtte op om dette: Finde den rette “indpakning” og måder at motivere på samt arbejde med yderligere psykologiske faktorer, der står i vejen for behandlingen eller forstærker symptomerne.

Der er udenfor denne artikels ramme at komme ind på alle disse i dybden, men jeg vil pege på nogle af lighederne og forskellerne, samt pege på, hvordan ACT og MCT kan understøtte arbejdet med at håndtere angst og svære tanker, der forstærkes, når man arbejder med eksponering.

Tredje bølge adfærdsterapi – ACT og metakognitiv terapi

Både ACT og metakognitiv terapi er en såkaldt tredje bølge kognitiv adfærdsterapi, der arbejder med måden man tænker på og relationen til ens tanker i stedet for selve indholdet i tankerne. Meget forskning på psykoterapi ved OCD går i denne retning (Hayes, 2004). 

Derudover arbejder man i ACT med værdier, dvs. man hjælper klienten at komme mere i kontakt med de ting, der er personligt meningsfulde for ham eller hende, og lader dette understøtte og guide eksponeringsarbejdet. Man arbejder også med oplevelsesorienterede og mindfulnessbaserede øvelser, både for at træne tilstedeværelse i nuet, accept af svære tilstande samt at se (tvangs) tanker som blot værende tanker og ikke sandhed (defusion). 

Fra metakognitiv terapi trækker man på metoder til såkaldt detached mindfulness, træning i at stoppe ruminering og bekymring (“CAS”) bl.a. ved at fange trigger-tanker og stoppe efterfølgende bekymringsspiraler. Man arbejder i metakognitiv terapi også med at være tilstede i nuet, men med mindre fokus på forankring i krop og åndedræt, som ved traditionel mindfulness, og mere i retning af at styre og kontrollere ens opmærksomhed og derved indirekte også ens tanker.

Nogle gange har man brug for et spadestik dybere og arbejde med skemaer (grundlæggende tanker om os selv), opvæksthistorisk baggrund for ens OCD eller leveregler (jeg skal altid være perfekt, blive elsket af alle, performe 100%, alltid være der for andre, sørge for, at alle har det godt mv), der er strategier, man har lært i barndommen. 

Kilder

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 35(4), 639-665.

Johnco, C., McGuire, J. F., Roper, T., & Storch, E. A. (2020). A meta‐analysis of dropout rates from exposure with response prevention and pharmacological treatment for youth with obsessive compulsive disorder. Depression and anxiety, 37(5), 407-417.

Kvale, G., & Hansen, B. (2013). 101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser. Universitetsforlaget.

McEvoy, P. M., Hyett, M. P., Shihata, S., Price, J. E., & Strachan, L. (2019). The impact of methodological and measurement factors on transdiagnostic associations with intolerance of uncertainty: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 73, 101778.

Papageorgiou, C., Carlile, K., Thorgaard, S., Waring, H., Haslam, J., Horne, L., & Wells, A. (2018). Group cognitive-behavior therapy or group metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder? Benchmarking and comparative effectiveness in a routine clinical service. Frontiers in psychology, 9, 2551.

Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N. A., Salkovskis, P., … & Lewis, G. (2016). Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), 730-739.

Tolin, D. F. (2009). Alphabet Soup: ERP, CT, and ACT for OCD. Cognitive and Behavioral Practice, 16(1), 40-48.